Data Survey Mustahik
Tahun 2026
Desa/Kel
:
-
Kecamatan
:
Kabupaten
:
KUTAI KARTANEGARA
Provinsi
:
KALIMANTAN TIMUR
ID Responden
:
Disi Tanggal
:
Enumerator
:
I. IDENTITAS RESPONDEN
Nomor KK
-
NIK KK
Nama KK
Jumlah Orang
Jumlah KK
Lama Tinggal
Asal Daerah
Alamat
-
RT
Desa/Kel
Kecamatan
Latitude
Longitude
Suku
II. DOKUMENTASI PENDUKUNG
Photo Keluarga
Photo KTP
Photo Kartu Keluarga
Photo Rumah Tampak Depan
Photo Rumah Tampak Samping
Photo Rumah Tampak Belakang
Photo Ruangan Utama
Photo Ruangan Kamar
Photo Ruangan Dapur
Photo Jamban
Photo Ruangan Lain
Photo Lainnya
III. KETERANGAN PERUMAHAN
Kondisi Keluarga
-
Status Bangunan
0
Status Tanah
-
Luas Bangunan
0 M2
Luas Tanah
0 M2
Atap Rumah
-
Lantai Rumah
-
Dinding Rumah
-
Jumlah Kamar Tidur
-
Sumber Penerangan
-
Daya Terpasang
-
Sumber Air
-
Cara Dapat Air
-
Sumber Bahan Bakar
-
Tempat Mandi
-
Kepemilikan BAB
-
Buang Tinja
-
TPS RT
-
IV. KEPEMILIKAN ASET, UTANG, PEKERJAAN/USAHA DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM
1. Daftar aset bergerak yang dimiliki keluarga (peralatan, mesin, emas/logam mulia, tabungan, piutang, dll)
Mobil
0
Motor
0
Sepeda
0
Kapal
0
Perahu
0
TV
0
AC
0
Handphone
0
Kulkas
0
Water Heater
0
Komputer
0
Tabung Gas
0
Mesin-mesin
0
Logam Mulia
-
Tabungan
0
Piutang
0
Lainnya
0
2. Daftar aset tidak bergerak yang dimiliki keluarga
Sawah/Kebun
0
Rumah Lain
0
Toko/Pabrik
0
Sarang Walet
0
Kolam Ikan
0
Aset Lain
0
3. Jenis dan jumlah ternak yang dimiliki keluarga
Sapi
0
Kerbau
0
Kambing/Domba
0
Ternak Lainnya
0
4. Pinjaman dan Lainnya
Punya Pinjaman
-
Jumlah Pinjaman
0
Peruntukan Pinjaman
-
Sumber Pinjaman
-
Jangka Pinjaman (Bulan)
0
Angsuran per Bulan
0
Pengeluaran per Bulan
0
Usaha Sendiri
-
Kondisi Lainnya
-
Jaminan Sosial
-
Desil
-
Ibadah Keluarga
-
V. DATA ANGGOTA KELUARGA
| id | KK | NIK | Nama | Gender | Tempat Lahir | Tgl Lahir | Agama | Kawin | No HP | Disabilitas | Kronis | Sekolah | Pend Aktual | Pend Akhir | Keaksaraan | Pelatihan | Keterangan |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 8888 | 888801 | Asep | Pria | Balikpapan | 22/02/1980 | Islam | Nikah/kawin | 0812323232 | Tidak Cacat | Tidak ada | Masih sekolah | PT | SMA/sederajat | Buta Aksara | Pernah bekerja | - |
| 4 | 8888 | 888804 | Wiwin | Wanita | Balikpapan | 05/01/1999 | Islam | Belum nikah/kawin |
VI. PEKERJAAN / USAHA KELUARGA
| KK | NIK | Nama | Pekerjaan Utama | Pekerjaan Sampingan | Penghasilan | Jenis Usaha | Jumlah Pekerja | Omset | Keterangan |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 123456789 | 012345622 | Pedagang | - | 1.500.000 | |||||
| 123456789 | 0123456789 | Petani | Dagang | 2.000.000 | - | 0 | 0 | - |
VII. PROGRAM BANTUAN KELUARGA
| id | KK | Program | Jumlah Orang | Jumlah Bantuan | Sumber | Ket |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 2 | 123456789 | Bantun Modal Usaha | 2 | 5.000.000 | Infak/Sedekah, CSR | - |
| 1 | 123456789 | KIS /BPJS Kesehatan | 3 | 1.500.000 | - |