Tangkis Edit – SIMBAZetam

SIMBAZ

etam

Sistem Informasi Manajemen BAZNAS KUKAR

Edit Data Tangkis

This field is hidden when viewing the form

PS

Nama Enumerator*

Latitude*

Longitude*

This field is hidden when viewing the form

Akurasi

Nomor KK*

NIK Kepala Keluarga*

Nama Kepala Keluarga*

Jml Anggota*

Jml KK*

Alamat Lengkap*

RT*

Kecamatan*

Desa/Kel*

Asal Daerah*

Lama Tinggal*

Suku*

DOKUMEN PENDUKUNG

Photo Keluarga

Drop files here or

Accepted file types: jpg, jpeg, png, pdf, bmp, Max. file size: 7 MB.

Photo KTP

Drop files here or

Accepted file types: jpg, jpeg, png, pdf, bmp, Max. file size: 7 MB.

Photo KK

Drop files here or

Accepted file types: jpg, jpeg, png, pdf, bmp, Max. file size: 7 MB.

Rumah Tampak Depan

Drop files here or

Accepted file types: jpg, jpeg, png, pdf, bmp, Max. file size: 7 MB.

Rumah Tampak Samping

Drop files here or

Accepted file types: jpg, jpeg, png, pdf, bmp, Max. file size: 7 MB.

Rumah Tampak Belakang

Drop files here or

Accepted file types: jpg, jpeg, png, pdf, bmp, Max. file size: 7 MB.

Ruang Utama

Drop files here or

Accepted file types: jpg, jpeg, png, pdf, bmp, Max. file size: 7 MB.

Ruang Kamar

Drop files here or

Accepted file types: jpg, jpeg, png, pdf, bmp, Max. file size: 7 MB.

Ruang Dapur

Drop files here or

Accepted file types: jpg, jpeg, png, pdf, bmp, Max. file size: 7 MB.

Jamban

Drop files here or

Accepted file types: jpg, jpeg, png, pdf, bmp, Max. file size: 7 MB.

Ruang Lain

Drop files here or

Accepted file types: jpg, jpeg, png, pdf, bmp, Max. file size: 7 MB.

Photo Lainnya

Drop files here or

Accepted file types: jpg, jpeg, png, pdf, bmp, Max. file size: 7 MB.

KETERANGAN PERUMAHAN

Kondisi Keluarga

Status Bangunan

Status Tanah

Luas Bangunan

Luas Tanah

Atap Rumah

Lantai Rumah

Dinding Rumah

Jml Kamar Tdr

Sumber Penerangan

Daya Terpasang

Sumber Air

Cara Dapat Air

Sumber Bhn Bakar

Tempat Mandi

Kepemilikan BAB

Buang Tinja

TPS RT

KEPEMILIKAN ASET, UTANG, PEKERJAAN/USAHA DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

1. Daftar aset bergerak yang dimiliki keluarga (peralatan, mesin, emas/logam mulia, tabungan, piutang, dll)

Mobil

Sepeda Motor

Sepeda

Kapal

Perahu

Televisi

AC

Handphone

Kulkas

Water Heater

Komputer

Tabung Gas

Mesin-mesin

Logam Mulia

Tabungan

Piutang

Lainnya

2. Daftar aset tidak bergerak yang dimiliki keluarga

Sawah/Kebun

Rumah Lain

Toko/Kios/Pabrik

Sarang Walet

Kolam Ikan

Aset TB Lainnya

3. Jenis dan jumlah ternak yang dimiliki keluarga

Sapi

Kerbau

Kambing/Domba

Ternak Lainnya

4. Pinjaman dan Lainnya

Punya Pinjaman

Jml Pinjaman

Peruntukan Pinjaman

Sumber Pinjaman

Jangka Pinjaman (bulan)

Angsuran Per Bulan

Pengeluaran per Bulan

Usaha Sendiri

Kondisi Lainnya

Hanya mengkonsumsi daging/ susu/ ayam dalam satu kali seminggu

Hanya membeli satu stel pakaian baru dalam setahun

Hanya sanggup makan sebanyak satu/ dua kali dalam sehari

Tidak sanggup membayar biaya pengobatan di puskesmas/ poliklinik

Tidak memiliki tabungan/ barang yang mudah dijual

Jaminan Sosial

Punya Kartu Indonesia Sejahtera

Punya Kartu Indonesia Sehat / BPJS

Punya Kartu Indonesia Pintar

Sudah Masuk ke Dalam Basis Data Terpadu

Desil

Ibadah Keluarga

Pernyataan Kepala Keluarga

Menyatakan tidak keberatan apabila data / informasi dipublikasikan untuk kepentingan penjaringan donasi

Menyatakan bahwa data yang diisikan adalah benar dan apabila dikemudian hari ternyata tidak sesuai maka akan menerima bila terdapat pembatalan terhadap pemberian bantuan

This field is hidden when viewing the form

Opr

ANGGOTA KELUARGA

id	KK	NIK	Nama	Gender	Tempat Lahir	Tgl Lahir	Agama	Kawin	No HP	Disabilitas	Kronis	Sekolah	Pend Aktual	Pend Akhir	Keaksaraan	Pelatihan	Keterangan

PEKERJAAN / USAHA KELUARGA

id	KK	NIK	Pekerjaan Utama	Pekerjaan Sampingan	Penghasilan	Jenis Usaha	Jumlah Pekerja	Omset	Keterangan

PROGRAM BANTUAN KELUARGA

id	KK	Program	Jumlah Orang	Jumlah Bantuan	Sumber	Ket